| ◆会員番号（０５−００１のようにご入力ください） |
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| ◆お名前 |
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| ◆住所 |
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| ◆電話番号 |
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（半角） |
| ◆メールアドレス |
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（半角） |
| ◆あなたの性別をお選びください。 |
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男性
女性 |
| ◆あなたの年齢を記入してください。 |
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歳（半角数字） |
| ◆どなたの健康についてご相談されますか？ |
自分の健康について
自分以外の健康について
「自分以外の健康について」を選ばれた方は、その方の性別、また年齢をご記入ください。 |
男性
女性
歳（半角数字）
※以下の質問はすべて、その方について答えてください。
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| ◆現在の体調はいかがですか？ひとつお選びください。 |
良好だが気になることがある
特に症状はないが不調であるような気がする
すでに症状があり改善したい
非常に深刻な症状があり改善したい |
◆不調の具合や、症状などを具体的にお書きください。
例 ：
「病院で動脈硬化と診断された。」「腰痛が慢性化している」など。 |
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| ◆現在、どのような対処をされていますか？（複数の選択も可です） |
病院で処方された薬を服用している
薬局で購入した薬を服用している
生活習慣の改善を心がけている
その他
※「その他」を選ばれた方は具体的にお書きください。
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◆相談内容をできるだけ詳しくお書きください。
例：「病院でもらった○○という薬を飲んでいるが特に改善がみられず、他に何をすればよいかわからない」、「食事療法をしたいが実際には面倒であり、実行することができない」など。 |
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| ◆その他、気になることなどがございましたらご自由にお書きください。 |
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